Заявка на подбор сиделки

Шаг 1: Заявка на уход
Шаг 2: Заполнить данные для договора

0% заполнено

1 из 2

Заявка на уход

Ф.И.О. подопечного

Кем Вам приходится подопечный

мама/папа

сын/дочь

супруг/супруга

родственник

другое

Город

Начните вводить город и нужный город подтянется. Выберите город, где будет оказываться услуга

Место оказания ухода:

квартира

частный дом

стационар

Название учреждения

Например: Областная больница

Улица

Укажите название улицы в формате: ул. Грибоедова

Дом №

Например: 25/3

Корпус / строение

Например: корп. 1, стр. 2

Квартира №

Укажите отделение и/или номер палаты

Например: отделение терапевтическое, палата 8

Как сиделке попасть к подопечному:

Напишите, кто встретит сиделку в первый раз, кто откроет дверь или где будут ключи

Тип ухода

Дата начала ухода

Дата окончания ухода

Дни недели

Варианты смен

Какой график посещения необходим

Время начала

Время окончания

Всего часов (Дневная смена)

Время начала (ночь)

Всего часов (ночь)

Утро начало-1 ч.

Утро окончание-1 ч.

Вечер начало-1 ч.

Вечер окончание -1 ч.

Всего часов (утро-вечер, 1 час)

Утро начало-2 ч.

Утро окончание-2 ч.

Вечер начало-2 ч.

Вечер окончание-2 ч.

Всего часов (утро-вечер, 2 часа)

Время начала (Сутки)

Время начала (Сутки с проживанием - от 3-суток подряд)

Всего часов (Сутки)

Пол подопечного:

мужчина

женщина

Состояние подопечного:

самостоятельно передвигается

передвигается с помощью

сидячий

лежачий

Есть ли многофункциональная медицинская кровать?

да

нет

планируем приобрести

Специальная кровать для лежачего подопечного, у которой можно поднимать спинку и менять положение

Полных лет:

Укажите возраст подопечного

Вес подопечного:

Выберите примерный вес подопечного

Какая помощь нужна

личный уход (гигиена, помощь с одеждой, туалет, смена белья)

питание и кормление (разогрев еды, помощь при приёме пищи)

приготовление простой еды (каша, суп, лёгкие блюда)

помощь по дому (лёгкая уборка, стирка, посуда, порядок в комнате)

общение и поддержка (беседы, внимание, чтение, досуг)

контроль режима (напоминания о лекарствах, еде, сне)

выходы и дела вне дома (прогулки, покупки, сопровождение по делам)

Особенности ухода

смена подгузников/пелёнок

перевязки

профилактика пролежней

риск падений (слабость, головокружение)

установлено мед. устройство

спутанность сознания (проблемы с памятью, деменция)

послеоперационный период

ничего из перечисленного

Какое мед. устройство установлено?

Укажите, что именно используется у подопечного

Характер подопечного

спокойный, контактный

замкнутый

требовательный

может отказываться от помощи

Это поможет подобрать сиделку, с которой уход будет спокойным и комфортным

Курит ли подопечный?

нет

да

Будет ли кто-то ещё на месте ухода?

нет

да

Это нужно, чтобы сиделка заранее понимала, кто будет находиться рядом во время ухода

Кто будет на месте ухода?

Например: брат, дедушка, мама

Есть ли домашние животные на месте ухода?

Нет

Да

Это важно для подбора сиделки и расчёта условий ухода

Какие животные?

кошка

собака

другое

Укажите какие животные

Например: попугай, кролик

Требуется ли уход за животными?

нет

да

Имеется ввиду покормить или погулять

Что нужно делать?

Что именно нужно делать:

Дополнительные пожелания и комментарии

Укажите важные пожелания к сиделке или особенности ухода, которые не вошли в заявку

Проставляя отметку, я соглашаюсь на обработку персональных данных

Ознакомиться с текстом Политики конфиденциальности можно здесь: Политика конфиденциальности

Проставляя отметку, я соглашаюсь с условиями договора

Ознакомиться с текстом Договора можно здесь: ДОГОВОР, ООО «ЗАБОТА ЛАЙФ»

Заявка на уход

Обратный звонок